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Nombre (Titular Tarjeta de Crédito)*

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DNI*

Fecha de nacimiento*

Correo electrónico*

Teléfono celular (ej: 911 111 111)*

Dirección*

Calle, número Ciudad Provincia

Tipo de Tarjeta*

N° de Tarjeta*

Mes*

Año*

Aporte Mensual*

S/. 20
S/. 40
S/. 60
Otro

CONSENTIMIENTO*

Por el presente documento, “el Ordenante” autoriza a AFS DEL PERÚ PROGRAMAS INTERCULTURALES a realizar el cobro del aporte
mensual mediante cargo automático en la tarjeta de crédito antes indicada.
La autorización tiene vigencia indefinida y podrá ser revocada por el Ordenante en cualquier momento, mediante solicitud escrita simple,
dirigida a AFS DEL PERÚ PROGRAMAS INTERCULTURALES con 30 días de anticipación.
La autorización expirará en el evento que la tarjeta de crédito del Ordenante sea cambiada o anulada de forma voluntaria o involuntaria.
El Ordenante asume el compromiso de mantener los fondos disponibles en la tarjeta señalada, para cubrir estos cargos.
El presente mandato comenzará a regir dentro de los 30 días siguientes a su recepción por parte de AFS DEL PERÚ PROGRAMAS
INTERCULTURALES.

Estoy de acuerdo con la cláusula de aporte mediante tarjeta de crédito o débito

Cargo Automático con Tarjeta de Crédito